Smärtbehandling
1. Hur ska man tänka angående dosering vid smärtbehandling?
2. Vad ska man tänka på vid smärtmedicinering hos äldre?
3. Patient har vävnadsskadesmärta med eller utan inflammation, vad ska du ge?
4. När bör du överväga PPI som ulcusprofylax?
5. För och nackdel med ibuprofen?
6. Verkningsmekanism för NSAID?
7. Risker man sett med selektiva COX-2 hämmare?
8. Vad är målet med opioidbehandling?
9. Risker med opioidbehandling?
10. Ge tre alternativ på hur du kan opioidbehandla en icke-akut opioidkänslig smärta hos din patient!
11. Vilka biverkningar kan fås av opioider?
12. Hur gör du när patienten ska sluta med opioider?
13. Vilken typ av profylax ska övervägas vid opioidbehandling?
14. farmakokinetik opioider?
15. Hur fungerar kodein?
16. När ska man vara försiktig med kodein?
17. Hur kan generaliserade smärttillstånd, ex fibromyalgi behandlas?
18. Behandling vi neuropatisk smärta?
1. Att lägsta effektiva dos ska användas. Hos äldre som ju är extra känsliga för mediciner som verkar på nervsystemet ska låg dos användas. I övrigt bör det individanpassas.
2. Lägre dos iom nedsatt njurfunktion om lm utsöndras genom njurarna. Se över läkemedelslistor ofta.
3. Paracetamol eller COX-hämmare (NSAID). I första hand naproxen och i andra hand ibuprofen. Äldre ska i första hand få paracetamol. Kombinationen NSAID och paracetamol kan ha god effekt.
4. Det är ett individuellt ställningstagande. Risken för GI, kardiovaskulära och renala biverkningar är dosberoende. Riskfaktorer är diabetes, dyspepsi, tidigare ulcus och pågående behandling med perorala steroider.
5. Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen vilket kan vara bra för äldre men däremot kan det motverka den antitrombotiska effekten av ASA.
6. NSAID hämmar syntesen av prostaglandiner perifert genom att hämma COX-2. Dessutom hämmar det syntesen i dorsalhornet --> hämmar inflammatorisk smärta i vävnader och smärtsignaleringen från primärafferenter i ryggmärgen.
7. risk för allvarliga trombotiska händelser och risk för död eller hjärtinfarkt hos hjärtfriska. (försiktighet gäller även diklofenak då det är mer selektivt än andra NSAID)
8. Förbättrad funktion eller livskvalitet. Om detta inte uppnås ska man inte fortsätta behandla.
9. Beroende
10. långverkande morfin 5-10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buorenorfin 5 mikrogram/h. Alla är i princip lika effektiva och ger samma biverkningspanorama. Bättre effekt i kombination med paracetamol.
11. Sedering, kognitiva störningar och urinretention. Effektdurationen är längre hos äldre och njurfunktionen sämre - därför ska försiktighet med opioidbehandling ske hos äldre.
12. Jag trappar ner långsamt för att minska risken för abstinenssymptom.
13. Tilläg av profylaktisk behandling mot förstoppning. Grundbehandling med makrogol+elektrolyter (movicol) med ev tillägg av motorikstimulerande laxantia (natriumpikosulfat-cilaxoral). Eventuellt även mot opioidinducerat illamående (meklozin-prostafen). Dessa tillägg redan från första dagen.
14. Morfin har god absorbtion och stor första passage-metabolism på ca 35-40%. Intravenös administrering ger snabbt tillslag och bara ca 1/3 av dosen behövs. Risk för andningsdepression vid spinal administrering pga diffussion mot andningsscentrum. Morfin har en halveringstid på 3-4h.
15. Kodein är inte analgetiskt men kommer att omvandlas till morfin av CYP2D6. Hur mycket som omvandlas är individuellt och 30 mg kodein kan bli 0-30 mg morfin.
16. Kodein rekommenderas inte till barn, kvinnor som ammar eller äldre. Det har skett dödsfall av barn som efter tonsillektomi fått kodein. Dödsfall har även skett när mamman som var ultrasnabb metaboliserare ammade sitt barn.
17. Sällan fungerar det med enbart läkemedelsbehandling. Man kan testa med tricykliska antidepressiva, amitriptulin startdos 10 mg till natten med långsam dosökning tills avsedd effekt uppnås.
18. ex vid diabetespolyneuropati, ex efter stroke osv kan man i första hand ge Amitriptylin 10 mg till natten. I andra han gabapentin. Vid trigeminusneuralgi används karbamazepin - Tegretol.
